Wat is er gebeurd?

Verkeersongeval

Sportongeval

Bedrijfsongeval

Ongeval in/bij huis

Ongeval met dier, ik ben de eigenaar

Ongeval met dier, iemand anders is de eigenaar

Mishandeling

Anders

Ongevalsdatum

Korte omschrijving van het ongeval

600 tekens resterend

Korte omschrijving van het letsel

600 tekens resterend

Is er een andere partij bij betrokken?

Ja

Nee

Heeft u uw rechtsbijstand of een letselschadebureau ingeschakeld?

Ja

Nee

Is er politie aanwezig geweest?

Ja

Nee

In welke plaats heeft het ongeval plaatsgevonden?

Wat is uw schadenummer?

Naam

Geboortedatum

Klantnummer

Postcode

Huisnummer

Op welk telefoonnummer bent u overdag bereikbaar?

Wat is uw e-mailadres?

De bovenstaande (persoons)gegevens gebruiken we uitsluitend voor het beschreven doel. Lees onze privacy statement pagina voor meer informatie.